木造住宅耐震診断技術者派遣事業における仮申込フォーム

こちらは、大洲市が実施する『木造住宅耐震診断技術者派遣事業』（耐震診断）受けたい方のための仮申込フォームです。
（※）耐震診断は、手続きが簡単な『派遣制度』をお勧めします。派遣制度は無料で実施できます。

【注意事項】
この仮申込フォームは、大洲市内外を問わずどなたでも利用可能ですが、耐震診断を実施するのは、大洲市内の『耐震化（耐震診断等）を実施したい木造住宅』あるいは、大洲市内の『耐震性が気になる木造住宅』となります。

また、トラブルを防止する観点から、仮申込者が、当該大洲市内の耐震診断をしたい木造住宅の所有者と異なる場合は、当該木造住宅の所有者とご相談のうえ、仮申込を行うようお願いします。
※次の【その他の注意事項及び個人情報の取扱いについて】（ＰＤＦファイル）の内容に同意したうえで、必要な内容を入力いただき画面の最後にある『確認する』ボタンを押してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 耐震診断を希望する木造住宅の所在地 （必須）

Ｑ2 ： 上記の木造住宅の階数 （必須）

Ｑ3 ： 上記の木造住宅の建築年 （必須）

Ｑ4 ： 上記の木造住宅所有者名 （必須）

Ｑ5 ： 上記の木造住宅所有者の電話番号 （必須）

Ｑ6 ： 仮申込者名 （必須）

Ｑ7 ： 仮申込者の電話番号 （必須）

Ｑ8 ： 仮申込者のメールアドレス （必須）

Ｑ9 ： 仮申込者と上記の木造住宅の所有者の関係 （必須）

Ｑ10 ： 注意事項・個人情報の取扱いへの同意 （必須）