ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 分類でさがす > くらしの情報 > 保険・年金 > 介護保険 > 【事業所の方へ】介護保険関係様式等ダウンロード

【事業所の方へ】介護保険関係様式等ダウンロード

介護保険関係の申請・届出書類について(事業所向け)

介護保険要介護認定・要支援認定申請書

 新たに要介護・要支援認定を受けて介護保険のサービス利用を希望する場合または要支援1・2の認定を受けている人が要介護への区分変更を希望する場合に提出する書類です。

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

 すでに認定を受けてる人(要介護1~5)が、状態の変化(好転・悪化)により要介護度の変更を希望する場合に提出する書類です。
 なお、要支援1・2の認定を受けている人が要介護への区分変更を希望する場合には、上記の「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」を提出してください。

居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

 要介護認定等を受けてサービスを利用する際に、サービス計画等の作成を依頼する事業所を届け出るための書類です。
 依頼する事業所を変更する場合にも提出が必要です。

介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書及び確約書

 サービス計画等作成にかかる居宅介護支援事業所や介護保険施設等が、利用者の介護認定資料の開示を請求する場合に提出する書類です。

 資料の開示請求にあたっては、要綱第7条を遵守してください。
大洲市要介護認定等に係る資料開示の取扱いに関する要綱 [PDFファイル/159KB]

その他居宅介護サービス利用にあたって居宅介護支援事業所等が提出する書類

 居宅介護支援事業所等の介護支援専門員が必要に応じて提出する書類です。

介護給付費及び総合事業費の過誤依頼について

 過誤依頼についてはこちらのページをご覧ください。

 介護給付費及び総合事業費過誤依頼について