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【事業所の方へ】介護保険関係様式等ダウンロード
更新日：2021年1月7日更新
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介護保険関係の申請・届出書類について（事業所向け）
※令和４年１月１日より押印が廃止されました。
※医療保険欄につきましては、令和４年４月１日よりご記入ください。
介護保険要介護認定・要支援認定申請書
新たに要介護・要支援認定を受けて介護保険のサービス利用を希望する場合または要支援１・２の認定を受けている人が要介護への区分変更を希望する場合に提出する書類です。
- 【Word版】介護保険要介護認定・要支援認定申請書 [Wordファイル／29KB]
- 【PDF版】介護保険介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／148KB]
- 【記入時の注意事項】介護保険要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／184KB]
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
すでに認定を受けてる人（要介護１～５）が、状態の変化（好転・悪化）により要介護度の変更を希望する場合に提出する書類です。
なお、要支援１・２の認定を受けている人が要介護への区分変更を希望する場合には、上記の「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」を提出してください。
- 【Word版】介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [Wordファイル／29KB]
- 【PDF版】介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル／145KB]
- 【記入時の注意事項】介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル／186KB]
介護保険主治医意見書様式（医療機関向け）
大洲市から依頼を受けた医療機関が、主治医意見書を作成するために使用する書式です。
Ａ４片面で印刷してご提出ください。「医師氏名」欄は必ず医師が自署してください。
介護保険主治医意見書（ＥＸＣＥＬ） [Excelファイル／456KB]
介護保険主治医意見書（ＰＤＦ） [PDFファイル／578KB]
居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
要介護認定等を受けてサービスを利用する際に、サービス計画等の作成を依頼する事業所を届け出るための書類です。
依頼する事業所を変更する場合にも提出が必要です。
- 【Word版】居宅介護(介護予防・介護予防ケアマネジメント)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／141KB]
- 【PDF版】居宅介護（介護予防・介護予防ケアマネジメント）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／90KB]
介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書及び確約書
サービス計画等作成にかかる居宅介護支援事業所や介護保険施設等が、利用者の介護認定資料の開示を請求する場合に提出する書類です。
資料の開示請求にあたっては、要綱第７条を遵守してください。
その他居宅介護サービス利用にあたって居宅介護支援事業所等が提出する書類
居宅介護支援事業所等の介護支援専門員が必要に応じて提出する書類です。
- 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート [PDFファイル／65KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与を必要とする理由書 [PDFファイル／92KB]
- 短期入所連続利用申出書 [PDFファイル／71KB]
- 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプラン届出書兼理由書 [PDFファイル／66KB]
介護給付費及び総合事業費の過誤依頼について
過誤依頼についてはこちらのページをご覧ください。
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