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介護保険関係書類の送り先変更について

介護保険関係書類の送り先を変更したい場合、届出が必要です。

また、以前に変更した送り先が変更になった場合や、送り先を取り消す場合にも届出が必要です。

届出様式

記入例を参考に記入し、提出してください。

介護保険関係書類 送付先設定(変更・取消)届 [Excelファイル/21KB]

介護保険関係書類 送付先設定(変更・取消)届 [PDFファイル/89KB]

【記入例】介護保険関係書類 送付先設定(変更・取消)届 [PDFファイル/375KB]

添付書類

  • 送り先を変更する被保険者本人の介護保険被保険者証(オレンジ色)または運転免許証などを提示してください。郵送の場合はコピーを添付してください。
  • 届出書を代筆する場合、代筆者の氏名と続柄を記入してください。
  • 成年後見人、保佐人または補助人が届け出る場合、届出者は成年後見人、保佐人または補助人とし、登記事項証明書の写しを添付してください。本件に関する代理権がない場合、本人届出としてください。

提出先

〒795-8601 愛媛県大洲市大洲690番地の1
大洲市役所 高齢福祉課 介護保険管理係