介護保険関係書類の送り先変更について
印刷用ページを表示する 掲載日：2022年1月1日更新
介護保険関係書類の送り先を変更したい場合、届出が必要です。
また、以前に変更した送り先が変更になった場合や、送り先を取り消す場合にも届出が必要です。
届出様式
記入例を参考に記入し、提出してください。
介護保険関係書類 送付先設定（変更・取消）届 [Excelファイル／21KB]
介護保険関係書類 送付先設定（変更・取消）届 [PDFファイル／88KB]
【記入例】介護保険関係書類 送付先設定（変更・取消）届 [PDFファイル／379KB]
添付書類
- 送り先を変更する被保険者本人の介護保険被保険者証（オレンジ色）または運転免許証などを提示してください。郵送の場合はコピーを添付してください。
- 届出書を代筆する場合、代筆者の氏名と続柄を記入してください。
- 成年後見人、保佐人または補助人が届け出る場合、届出者は成年後見人、保佐人または補助人とし、登記事項証明書の写しを添付してください。本件に関する代理権がない場合、本人届出としてください。
提出先
〒795-8601 愛媛県大洲市大洲690番地の1
大洲市役所 高齢福祉課 介護保険管理係
