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県外の医療機関で予防接種をご希望の方へ

県外の医療機関で予防接種をご希望の方へ

  里帰り出産等で、県外の医療機関で定期予防接種を実施する場合、大洲市で定期接種費用の払い戻しをいたします。
  払い戻しを受けるためには、予防接種を受ける前と受けた後に2回申請が必要です。
  予防接種を受ける前に申請をしていない場合、払い戻しができませんのでご注意ください。

【対象者】

 接種当日に大洲市に住民登録があり、以下のいずれかに該当する方

 (1)保護者が県外に里帰り(里帰り出産等)している方
 (2)接種対象者が県外の病院(施設)に入院(入所)している方
 (3)その他、特に必要と認められた方

【対象となる予防接種】

 予防接種法で定めるA類定期予防接種が対象となります。

 (1)Hib感染症
 (2)小児の肺炎球菌感染症
 (3)B型肝炎
 (4)四種混合(3種混合・不活化ポリオ含む)
 (5)BCG
 (6)麻しん風しん
 (7)水痘
 (8)日本脳炎
 (9)二種混合
 (10)ヒトパピローマウィルス感染症
 (11)ロタウイルス感染症

【払い戻しの額】

  県外の医療機関に支払った予防接種の費用、または予防接種費用助成上限額一覧表に定める金額のいずれか低い額

払い戻しの流れ

 1 依頼書の交付

  (1)予防接種を受ける前に、大洲市保健センターへ予防接種実施依頼書の交付申請を行う。

     予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号)に必要事項を記入し、大洲市保健センターへ提出してください。
     (郵送も可能)

     ※依頼書の交付申請をする場合は、滞在先の市区町村の予防接種担当部署に以下のことについて確認してください。

      ・県外に住民登録がある者の定期予防接種の受け入れをしているか
      ・依頼書の宛先は、「市区町村」宛か「医療機関」宛か
      ・接種費用の自己負担の有無
       (滞在先の市区町村が接種費用を負担する場合は、大洲市での払い戻しの対象になりません。)

      
      予防接種実施依頼書交付申請書 [Wordファイル/19KB]

      予防接種実施依頼書交付申請書(記入例) [PDFファイル/443KB]

 

  (2)大洲市から予防接種実施依頼書を郵送します。

    保護者に予防接種実施依頼書と一緒に、予防接種を受けた後の申請についての案内文および申請書類を送ります。
    保護者が予防接種実施依頼書を市区町村または医療機関に提出してください。

 2 滞在先での接種

  (1)大洲市が発行した予防接種実施依頼書、予診票を医療機関に提出し、予防接種を受けます。
    ※依頼書の有効期限は発行日から6か月

  (2)予防接種終了後、医療機関に接種費用を支払い、領収書を医療機関から受けとります。

 3 払い戻しの申請・交付

   予防接種費用助成金交付申請書、予防接種費用助成金交付請求書(依頼書と一緒に送付)に領収書等の必要書類を添えて、大洲市保健センターの窓口へ申請します。
    (郵送可)
    ※申請期限は、予防接種を受けた日の翌月から起算して1年間

  <提出する書類>

  (1)予防接種費用助成金交付申請書
  (2)予防接種費用助成金交付請求書
  (3)領収書(接種対象者・予防接種名・接種費用・接種日・医療機関名が記載されたもの)
    ※同時接種した場合は、予防接種ごとの料金内訳が必要
  (4)母子手帳の写し(接種した予防接種が記載されているページ)
  (5)通帳の写し(金融機関名・支店名・種別・口座番号・口座名義が確認できるページ)

申請者・請求者についての注意点】

申請者・請求者は保護者の方であれば、ご両親どちらでも構いません。
ただし、払い戻しをする通帳の名義人と、申請者・請求者は同じ方でお願いします。

【お問合せ・申請先】

 〒795-0064
   大洲市東大洲270-1 大洲市総合福祉センター2階
   大洲市保健センター 予防接種担当
    電話  0893-23-0310